Intitulés et résumés des mémoires de DES
Année 2010
Equilibre acido-basique : transfert des bicarbonates en hémodialyse et en hémodiafiltration (M RENOU, Amiens)
Post-internat de Marianne Renou : CCA à Amiens à partir du 01/11/2010
Lymphocèles compliquées après transplantation rénale (E ZAGDOUN, Caen)
Background. Lymphocele formation is a common surgical complication after renal transplantation. The incidence of lymphoceles ranges from 0.6% to 18%. The aim of this study was to determine incidence, risk factors and prognosis of complicated lymphocele in the era of modern immunosuppression.
Methods. 311 renal transplants from January 2003 to September 2008 were reviewed retrospectively. We excluded patients who received sirolimus or underwent multiorgan transplant. A complicated lymphocele was defined as one requiring a surgical procedure to cure the lymphocele.
Results. Of the 311 transplant recipients, 269 were included in the study. Among these 269 transplanted patients, 49 presented a complicated lymphocele after transplantation (18,9%). Cold ischemia time, waiting time on dialysis, gender, donor source, induction therapy (Thymoglobulin vs Basiliximab), and dialysis modality were similar between the two groups. The mycophenolate mofetil (MMF) dosing regimen was higher in the lymphocele group compared with the non-lymphocele group (2,7 ± 0.54 g/d vs 2,36 ± 0.68 g/d, p<0.05). However, the area under the concentration-time curves of mycophenolic acid was not significantly different between the two groups (43.7 ± 15.3 h.mg/L vs 48±21 h.mg/L, p=0.33). Still, in the multivariate analysis, complicated lymphocele was associated with the higher MMF dosing regimen (OR 2.75, p<0.01), warm ischemia time (OR 1.035, p<0.05) and recipient age (OR 1.04, p<0.05).
Conclusion. We identified independent risk factors for lymphocele formation after renal transplantation, including, for the first time, a high MMF dosing regimen. Further studies are needed to confirm this finding.
Post-internat de Elie Zagdoun : Assistant régional à temps partagé (Saint Lô & CHU de Caen) à partir du 01/11/2010
Année 2009
Diabète et morbi-mortalité en dialyse : suivi d’une cohorte de 1988 à 2008 (AS. Librez, Rouen)
Le diabète est un problème majeur de santé publique. Il est en deuxième position des maladies rénales. Notre étude rapporte le suivi de 118 patients diabétiques dialysés au CHU de Rouen, inclus à partir de 1988 et suivis jusqu’en 2008. L’objectif de notre étude est d’identifier les facteurs influençant la survie des patients diabétiques en dialyse.
Parmi eux, 97 (82,2%) patients étaient des diabétiques de type 2. La médiane de survie est de 32,5 mois. L’âge moyen de la cohorte était de 63,5 +/- 12,4 ans, la médiane de survie chez les moins de 60 ans est significativement meilleure que celle des 60-75 ans (p = 0,003) et des plus de 75 ans (p = 0,0009). La survie chez les patients ayant un score de Wright à 3, 75,4% des patients, est significativement moins bonne que celle du groupe 2 (p < 0,001). Les patients ont été pris en charge en urgence dans 40% des cas, leur survie n’est pas significativement différente de celle des patients pris en charge de façon programmée (p = 0,38). Quatre-vingt sept patients ont été pris en charge en hémodialyse et 31 en dialyse péritonéale. L’étude de la survie en intention de traiter n’a pas retrouvé de différence selon la technique de dialyse (p = 0,10).
Dans notre étude, il existe sur la survie une influence majeure des comorbidités notamment cardiovasculaires, elles nécessiteront une prise en charge multi-disciplinaire. La survie n’est pas significativement différente chez les malades pris en charge en hémodialyse ou en dialyse péritonéale. Toutefois cette survie est médiocre et inférieure à celle des patients non diabétiques.
Pneumocystose chez le patient transplanté rénal (C. Lecaque, Amiens)
Place du BNP dans le suivi du patient dialysé chronique (T. Besselièvre, Caen)
A propos de 8 cas de péritonite tuberculeuse en DPCA (F. Moulonguet, Lille)
Biais statistique lié à la transplantation rénale en tant que risque concurrent dans les analyses de survie en dialyse péritonéale (JB. Beuscart, Lille)
Contexte : La recherche de facteurs pouvant influencer la mortalité en DP se concentre le plus souvent sur l'analyse du décès et la greffe rénale ou le transfert en hémodialyse ne sont pas pris en compte. Cependant, ces évènements modifient la probabilité de décès et empêchent son observation au cours de la DP. Il est donc possible qu'ils jouent un rôle de facteur de confusion dans les analyses de survie en DP. Ceci peut être recherché par la méthode des risques concurrents.
Patients et Méthodes: L'analyse de survie comportait 293 patients traités par DP sur une période de 16 ans. Les variables utilisées étaient toutes des facteurs de risque reconnus pour le décès. L'analyse univariée a été réalisée et interprétée sur les trois risques concurrents : le décès, la greffe rénale, et le transfert en hémodialyse. Les estimations ont été réalisée à partir du test de Gray ou sur la fonction de risque spécifique (modèle de Cox).
Résultats : Toutes les variables étaient des facteurs de risque ou des facteurs protecteurs du décès. Toutes les variables étaient également liées à la greffe rénale de manière inverse et significative : facteur "protecteur" de la greffe en cas de facteur de risque de décès, et inversement. Les termes d'interaction avec la greffe rénale étaient tous significatifs avec le modèle de Cox. L'analyse de la répartition des évènements en fonction des variables permettait de constater qu'aucun des patients décédés n'était inscrit sur liste d'attente de greffe rénale.
Conclusion : Plus que la greffe rénale, l'inscription sur liste d'attente de greffe est un biais de confusion important dans les analyses de survie en DP. Ce biais perturbe les estimations et l'interprétation des résultats. Cette observation pourrait s'étendre aux analyse de survie en hémodialyse.
Bilan phosphocalcique après sevrage des anticalcineurines (T. Guincestre, Lille)
Objectifs. Nous comparons le bilan phosphocalcique, les marqueurs du remodelage osseux et le contenu minéral osseux de patients bénéficiant d’une bithérapie incluant soit la ciclosporine soit le mycophénolate mofétil dans le cadre d’une greffe rénale. Méthodes. Nous analysons rétrospectivement les 108 greffés rénaux inclus dans un essai thérapeutique randomisé d’arrêt de la ciclosporine. Le protocole d’immunosuppression incluait une induction par anti-thymoglobuline puis une trithérapie par prednisone, ciclosporine et mycophénolate mofétil. A 3 mois les patients étaient randomisés et la ciclosporine ou le mycophénolate mofétil étaient arrêtés. Nous étudions jusqu’à 60 mois le bilan phosphocalcique, les marqueurs du remodelage osseux et le contenu minéral osseux. Résultats. A 60 mois, 14 patients dans le groupe ciclosporine et 31 patients dans le groupe mycophénolate mofétil sont toujours en traitement protocolaire. Le débit de filtration glomérulaire estimé est supérieur dans le groupe mycophénolate mofétil (p=0,004). La parathormone est supérieure dans le groupe ciclosporine (p=0,034) en per protocole. L’ostéocalcine est inférieure dans le groupe mycophénolate mofétil (p=0,008) en per protocole. Nous ne pouvons pas démontrer que ces différences observées sont indépendantes du débit de filtration glomérulaire. Il n’y a pas de différence de contenu minéral osseux à 5 ans. Conclusion. Après 5 ans de greffe rénale il persiste un profil d’hyperparathyroïdie plus marqué dans le groupe ciclosporine et on observe un profil d’hyporemodelage osseux dans le groupe mycophénolate mofétil, sans différence observée sur le retentissement osseux. Ces résultats ne sont cependant pas indépendants de la fonction rénale.
Transplantation rénale chez les patients diabétiques de type 2 (C. Vanbaelighem, Lille)
Contexte. Les diabétiques de type 2 avec insuffisance rénale liée au diabète (ND2) représentent une proportion importante d’insuffisants rénaux terminaux. Malgré un pronostic sombre en dialyse, l’accès à la transplantation reste limité, du fait d’un âge avancé et de lourdes comorbidités cardiovasculaires. Pourtant, les données évaluant la faisabilité et le devenir de ces patients en transplantation sont peu abondantes. Méthodes. Etude rétrospective monocentrique de 1997 à 2008 comparant la survie greffon, la mortalité et les complications post greffe des patients ND2 aux autres patients greffés. Les facteurs pré greffe associés au décès ou survie greffon étaient analysés en méthode multivariée. Résultats. Sur les 1141 patients transplantés, 68 appartenaient au groupe ND2. Malgré un âge plus avancé, un BMI plus élevé, un donneur plus âgé, des complications cardiovasculaires post greffe plus fréquentes et un fonction rénale plus altérée les 24 premiers mois, la survie greffon et la mortalité des patients ND2 n’étaient pas statistiquement différente de la population contrôle. On n’observait pas non plus de différences pour les autres complications post greffe. En analyse multivariée, seul l’âge du patient était retrouvé comme facteur lié au décès et l’âge du donneur comme facteur lié à la perte du greffon. Conclusion. La transplantation rénale chez les patients ND2 ne semble pas donner de résultats différents des autres étiologies d’insuffisance rénale. Cependant, étant donné l’âge avancé et le risque cardiovasculaire élevé en post greffe, il semble primordial de l’envisager rapidement après une évaluation pré greffe exhaustive afin de sélectionner au mieux les candidats.
Hémodialyse sans héparine : comparaison des performances de 3 membranes de dialyse chez 10 patients (MJ. Guerry, Lille)
Introduction. L'hémodialyse nécessite une anticoagulation du circuit extracorporel. Dans certaines situations pathologiques, il existe une contre-indication à cette anticoagulation. Pour dix patients, nous avons testé trois membranes de dialyse différentes, chacune durant six séances, sans anticoagulation. Patients, matériel et méthodes. Il s'agit d'une étude prospective, ouverte, monocentrique, réalisée sur dix patients pendant six semaines. Les patients sont hémodialysés sans héparinisation du circuit extracorporel, sur une fistule artério-veineuse. Ils ont une contre-indication temporaire ou définitive à l'héparine. A raison de trois séances de 4h par semaine, ils dialysent pendant deux semaines avec chacun des dialyseurs suivants : AN69ST CRYSTAL 4000® (plaque), REXEED 15A® et EVODIAL 1.6®. Critère principal : absence de coagulation du circuit au cours de la séance. Critères secondaires : qualité de la restitution du sang (échelle visuelle de 1 à 5), évolution de la pression transmembranaire, pourcentage d'extraction de l'urée et de la ß2 microglobuline, KT/V et biocompatibilité. Résultats. Sept patients sur dix ont effectué la totalité du protocole. Trois sont sortis du protocole sur décision médicale. Un patient a nécessité la transfusion de deux culots globulaires et les doses d'érythropoïétine ont dû être augmentées chez trois patients. Pour le critère principal, on note pour chaque membrane, un taux de réussite moyen sur 6 séances de 4.8 +/-1.6, 4.7 +/-1.8 et 5.5+/-0.7 pour CRYSTAL 4000®, REXEED 15A® et EVODIAL 1.6®. Il n'existe pas de différence significative entre les trois reins pour la restitution du sang, le taux d'épuration de l'urée ou de la créatinine ou enfin le KT/V. En revanche, on note une meilleure épuration de la ß2-microglobuline pour le REXEED®. Discussion. L'anticoagulation du circuit extracorporel expose le patient à un risque hémorragique du fait d'un passage systémique des anticoagulants. Dans certaines situations pathologiques (post-opératoire ou événements hémorragiques), l'anticoagulation est contre-indiquée. L'AN 69 ST était jusque récemment la seule membrane à notre disposition pour ce type de dialyse. Nos résultats montrent que cette membrane n'est pas la seule à pouvoir être utilisée sans héparine. Effectivement, en moyenne 83,3 % des séances ont pu être effectuées sans coagulation du circuit. Ces données sont intéressantes d'un point de vue clinique mais aussi médico-économique puisque le prix de ces trois dialyseurs est significativement différent. Conclusion. La dialyse sans héparine est possible avec ces trois membranes. Il n'a pas été mis en évidence de différence significative entre ces dialyseurs quant au risque de coagulation du circuit extracorporel.
Prise en charge des GEM idiopathiques dans la région du Nord Pas-de-Calais : analyse de la pratique des différents centres (F. Mihout)
Impact du polymorphisme génétique du cytochrome P450 3A5 sur la pharmacocinétique du tacrolimus en monoprise (ADVAGRAF) en transplantation rénale. (J.Ph Hammelin)
Introduction : Les pharmacocinétiques interindividuelles très hétérogènes observées sous tacrolimus (FK) sont en partie expliquées par le polymorphisme génétique du cytochrome P450 3A5 (CYP3A5). Les patients porteur d’un CYP3A5 fonctionnel (*1/*1 ou *1/*3) ont des capacités accrues de catabolisme du FK. Ainsi, en comparaison des patients CYP3A5*3/*3, ils nécessitent des doses plus importantes de FK pour obtenir un dosage sanguin résiduel (T0) équivalent. Une nouvelle forme de tacrolimus en prise unique journalière (ADVAGRAF) est actuellement à disposition. Nous avons cherché à évaluer quel était l’impact du polymorphisme *1.*3 du CYP3A5 sur la pharmacocinétique du FK dans cette forme monoprise. Matériel et méthode : Etude prospective, monocentrique, ouverte, de conversion 1:1 du PROGRAF vers l’ADVAGRAF, chez des patients transplantés rénaux stables. Dix neuf patients porteurs d’au moins un allèle *1 (patients « fonctionnels »), ont été appariés, en fonction de leur ancienneté de greffe, à onze patients CYP3A5*3/*3 (patients « déficitaires »). Une aire sous la courbe (AUC) a été calculée (17 points de mesure de concentration sanguine de FK) alors que les patients étaient encore sous PROGRAF. Quinze jours au moins après la conversion vers l’ADVAGRAF, une nouvelle AUC de FK était réalisée. Les résultats ont ensuite été analysés en fonction du statut génétique CYP3A5. Résultats : Que ce soit sous PROGRAF ou sous ADVAGRAF, les patients « fonctionnels » nécessitent des doses de FK plus élevées (patients « déficitaires »: 0.07±0.03 mg/kg/j, « fonctionnels » : 0.11±0.04 mg/kg/j, p=0.009). En moyenne, après conversion, pour les patients « déficitaires », nous n’observons aucune variation significative de l’exposition au FK (AUC de FK sous PROGRAF vs ADVAGRAF: 334± 54.9 vs 314.2±71.9 ng/ml/j, NS). Par contre, pour les patients « fonctionnels », après conversion, nous constatons une diminution modérée de l’exposition au produit (356.7±96.3 vs 321.4±99, p=0.035). A l’échelon individuel, certains patients connaissent d’importantes variations d’AUC, notamment dans la population des patients « fonctionnels » : 6/18 patients voient leur AUC diminuer de plus de 25%. Sous ADVAGRAF, il existe toujours une bonne corrélation entre T0 et AUC de FK pour les patients « déficitaires » (r=0.81, p=0.003), comme pour les patients « fonctionnels » (r=0.96, p<0.0001). Ainsi, quel que soit le statut CYP3A5, sous ADVAGRAF, le T0 reste un marqueur fiable d’exposition au FK. Conclusion : Après la conversion du PROGRAF vers l’ADVAGRAF, les patients porteurs de l’allèle CYP3A5*1 ont une exposition globale au tacrolimus qui semble diminuer.
Dialyse Péritonéale chez les sujets âgés : données du RDPLF (C Castrale, Caen)
Corrélation entre volumétrie scanographie et fonction rénale (S Homs, Lille)
Etude des caractéristiques et du devenir des glomérulonéphrites pauci-immunes chez les sujets âgés de plus de 75 ans (V Pradier, Rouen)
| Suivant > |
|---|
